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宁夏心电医联体流程设计和管理经验分享(二)
—我与区域心电医联体建设的回忆录

作者:余新艳[1]?
单位:银川市第一人民医院 (宁夏医科大学第二附属医院)[1]??
文章号:W137843??
2019/8/19 18:50:27?? ?
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一:回忆片段 ??记得是在2017年11月27日的早晨8点44分,51岁的杨女士因胸闷到贺兰县第一人民医院就诊,医生为她做了心电图检查,并实时将心电图上传到了宁夏电生理远程诊断中心的诊断平台。中心诊断医生一看到图:心梗!立即按科室制定的流程,电话联系检查医生,告知这名患者可能是心梗,让患者平躺休息,并询问病史。然而两分钟过去了,检查医师仍没有反馈,诊断医生向我汇报求助,我当即指示:“不要再等反馈了,立即发报告!”。

一:回忆片段


??记得是在2017年11月27日的早晨8点44分,51岁的杨女士因胸闷到贺兰县第一人民医院就诊,医生为她做了心电图检查,并实时将心电图上传到了宁夏电生理远程诊断中心的诊断平台。中心诊断医生一看到图:心梗!立即按科室制定的流程,电话联系检查医生,告知这名患者可能是心梗,让患者平躺休息,并询问病史。然而两分钟过去了,检查医师仍没有反馈,诊断医生向我汇报求助,我当即指示:“不要再等反馈了,立即发报告!”。与此同时,我电话联系贺兰县第一医院心功能科负责人,告知患者极有可能是急性心梗,建议立即启动120,将患者送到我院胸痛中心就诊,并将胸痛中心电话告知。随后我联系胸痛中心,将此患者病情告知。贺兰县医院高度重视,立即找到杨女士,准备安排转院,就在这个时候,杨女士突然呼吸心跳骤停。贺兰县第一人民医院立即就地抢救,实施心肺复苏、气管插管,心脏除颤等......20分钟后,杨女士的心跳呼吸恢复了、即启动120赶往银川市第一人民医院胸痛中心,直接进入导管室,10:55行急诊介入手术,前降支开口处百分之百闭塞,术中植入支架一枚,于11:25血流恢复。

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??10点14分,中心又接到贺兰县第一人民医院传来的一份心电图,为急性下壁、侧壁心肌梗塞,再次打电话通知检查医生启动120,抓紧抢救患者。而有了杨女士的抢救经验,他们顺利将这位患者转诊至自治区人民医院救治。

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??上述过程看似完美流畅,但我还是发现了问题,于是针对之前制定的流程,结合这两个病例进行了剖析,组织科室开会讨论出更加优化、高效的流程,制定出执行方案后,我分别与贺兰县第一人民医院和银川市第一人民医院胸痛中心进行沟通。那么此次流程改进的效果如何呢,大家都拭目以待。

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??2017年12月27日11点33分和11点38分,中心接到上传的两份心电图,诊断医生第一时间做出急性广泛前壁心肌梗塞的诊断并发报告,同时辅助人员分别给上传医院心电图室医生打电话,交代病情,建议启动120,告知胸痛中心电话。又联系给胸痛中心进行沟通。微信再跟我汇报,所有程序下来,5分钟之内即完成。

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??这仅仅是个我们日常工作的一个缩影,自2013年5月至2019年6月30日,中心共诊断危急值病例659例,其中急性心梗390例,不但及时准确出具报告,还为进一步救治提供指导,为抢救患者的生命赢得了时间。

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二:经验分享


??众所周知,心电图危急重患者死亡率高,诊断、亚博最新博彩娱乐网站大全的时间直接关系着患者的生命安全,而在远程医疗的环境下,诊断中心与医联体成员单位之间、不同类型的医联体之间及医协体之间的配合尤为重要。在过去的几年中,全国各地的远程心电网络工作开展的如火如荼,其在心血管疾病筛查、诊断、抢救、亚博最新博彩娱乐网站大全和康复中发挥的作用也是有目共睹的。但是,目前大部分心电网络诊断中心的工作和职责,仅仅是将基层上传的心电数据做出诊断并回传,并没有相应的机制、制度、流程建设,也没有在会诊、转诊、绿色通道建立上发挥作用,这种先天不足的心电网络建设,在危急重患者出现时,就会存在很大的隐患,因此诊断中心在患者危急情况下的后续救治措施是否能够跟得上,形成闭环管理,是决定这个诊断中心建设高度、广度的重要指标。宁夏心电医联体建设在这方面进行了一些探索和实践,现总结分享如下:

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??(一) 制定、输出制度流程,建立健全机制
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??2013年,银川市第一人民医院依托远程心电网络诊断平台进行区域心电医联体建设,在全区试点基于互联网技术的远程诊疗新模式,患者在家门口的医疗机构做完心电图检查,由电生理远程诊断中心专家团队进行即时在线诊断,平诊10分钟、急诊2分钟反馈诊断报告。经过几年的探索、实践,2017年,着手制定各类制度,至今相继制定了近20余个相关制度流程,涉及诊断,操作、设备网络规范、及沟通、培训、教学、及危急重患者处理流程等各个方面,并以培训教学为抓手,通过下基层培训、诊断中心集中培训、学术会议培训、微信群反复推送等多种形式、进行制度流程的推广,让医联体单位内负责人及心电图操作、诊断医生熟知并执行。制定了心电图提示危急值病例和STEMI病例的诊断中心工作流程;医联体单位危急重患者处理流程和危急值报告处理流程;统一了诊断报告模板:报告标头为“宁夏电生理远程诊断中心”,申请单位,采集时间,传输时间、诊断时间自动生成,诊断医生电子签名。诊断报告模板的设计,不但符合医生执业地点注册的要求,还有利于流程管理,并使诊断和数据采集双方责任明确。

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??(二)? 联系沟通多样化,了解各方需求


??定期下基层调研、了解全区各级医疗机构心电学术发展及学科建设情况、各级部门对心电网络建设的需求,仅2018年就在全区范围内调研了28个医疗机构;诊断中心留有所有医疗机构操作医生的联系方式,并在平台系统上可直接显示数据来源机构,操作医生姓名及联系方式;建立微信群,所有人员群昵称均为姓名+机构+手机号,并排专门的辅助护士反复推送群公告及操作时各种要求及注意事项,回答群里的各种问题,反馈诊断中发现的各类问题,遇危急值患者时负责电话告知;这种方式不但能让诊断医生专心诊断工作,提高诊断效率和质量,并且能在遇到危急重患者时最快、最准确联系到操作医生,为患者就治赢得时间。制定了《宁夏电生理远程诊断中心工作沟通制度》。定期与医联体单位负责人、心电图医生及平台使用的各系统、硬件、软件工程师开交流座谈会,及时了解不同医疗机构同一时期、同一医疗机构不同时期的需求,进而针对性进行改进,并督促相应工程师按要求升级更新,以达到更好的服务于基层的宗旨和目标。


??2018年4月19日,在一乡镇卫生院调研时发现,此机构心电图操作、诊断均存在不规范现象,现场既对操作人员重新进行了培训,并要求所有心电图发至诊断中心诊断,诊断人员重新培训后再独立发诊断报告。5月24日,中午14点27分中心诊断医生收到一份此机构上传的心电图,为短阵室速,值班医生14点30分回传报告,并联系操作医生,让复查心电图并详细询问病史;14点44复查心电图再次传到诊断中心,室速加重,值班医生14点46回传报告,并电话通知操作医生启动120;此患者收治我院CCU病区亚博最新博彩娱乐网站大全,康复后出院。

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??(三)? 个性化服务、针对不同场景设计流程

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??诊断中心目前连接的281家各级医疗机构,包括基层医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站/中心,乡镇卫生院)、县市级医院、各类医务室、院前急救机构(120救护车),而数据上传的量又以每周三数据量最大,其次为周一、周五。时间上以每天9点到10点为高峰期。以2019年3月的量为例,院外常规12导常规心电图远程总诊断量为27598份,其中一,三、五诊断量为25824占三月总量的93.6%,所有周三诊断量为9923份,占总量的35.9%,每天9-10点数据上传总量为15805份,占全部诊断量的57.2%,而所有周三9-10点数据上传量为5069份,周三全天量的52.1%;在高峰期患者中,绝大部分为体检患者;并且不同机构、同一机构不同科室、同一科室不同患者对诊断时效性要求都不一样,如何能在不增加诊断人员的情况下,尤其是在诊断高峰期时间,确保院前急救机构患者、急诊患者第一时间收到诊断报告,也让门诊患者不因就诊时间晚而等待报告时间过长,结合上述情况,我跟工程师反复沟通,设计相应的流程,以确保患者的生病安全,让所有机构和各类型患者都满意。如在诊断界面排序,自动按急诊—门诊—住院—体检排序,急诊中又以院前急救(120)—手动加急—系统AI判断加急排序,系统AI判断以危急—阳性—正常排序,任何机构、任何类型患者,如手动点加急,均排序至院前急救(120)病例下。技术上沟通确认并实现后,即反复微信群推送,让所有操作医生在采集端规范选择患者类型......,此流程设计,在诊断时效性上确保院前急救<2分钟、急诊<10分钟、门诊<20分钟,住院患者<30分钟、体检患者当天收到报告。


??院前急救机构,因患者病情危急,医生没有时间操作时在设备上输入病史,也没时间微信文字提供病史,因此院前机构微信语音提供病史,既节省了时间,也不影响心电图准确诊断。


??医联体单位给老年人、或帕金森病、精神类疾病,或体型过瘦等患者检查时,为确保上传数据符合诊断要求,不造成患者反复检差,操作和诊断医生重复工作,前期我要求操作人员做完图即拍照发微信群,中心辅助人员第一时间确认图形是否符合诊断要求,并告知。这样方便患者,也方便操作医生。同时我与平台系统工程师沟通,提出利用AI,在采集端判断数据是否符合诊断标准,不符合的如左右手接反,干扰过大、导联脱落等当时即给提示,操作医生根据提示重新采集数据上传。此流程设计实现后,大大方便了采集和诊断端医生,提高了工作效率,在一定程度上避免了医疗纠纷。


??远程诊断,采集端、诊断端任何一方断网、断电、网络延迟都会影响工作。因此专门设计了院内、院外断网、断电应急流程,如急诊患者拍照发微信群、院内断网断电诊断医生直接到门诊、急救中心工作、每天备用设备保证电量充足等等。


??针对一些临时工作任务,中心也根据任务特点,设计流程。如2019年5月26日,银川马拉松比赛时,两份参加赛事的运动员的心电图,从采集到收到结果均在2分钟内。这背后就是针对任务特点跟工程师一起设计流程,进而对相关人员的针对性培训及实施过程中的流程管理。

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??(四) 坚持多学科、跨地区多维度合作
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??在诊断中心建设之初,我对其的认识也仅仅是局限于发心电图报告,标准是准确及时发报告,保证报告的时效性即可。但是随着工作的不断推进,我的认识也在转变,诊断中心一定是心血管病患者就治的枢纽,通过它上连国家级中心,下联县级医院+乡镇医院、左联不同不同类型医联体(胸痛、房颤、院前急救等)、右联各类医协体,以此建立起会诊、转诊、调度的绿色同道。因此,从2017年开始,我开始走出去,多听、多看、多了解、多沟通、多学习、多借鉴,不但积极参加全国会议,跟全国专家沟通学习,了解行业现状、发展方向等,提升自己的高度、广度。还坚持走下去,了解其他医疗机构,本院及外院交叉学科诊疗能力、还要了解同一医疗机构多个交叉学科之间的分工;这期间逐渐消除了本位主义,定位为宁夏区域的诊断中心,进行的是宁夏区域心电医联体建设,不仅仅是银川市第一人民医院的一个科室,必须起到桥梁枢纽作用,进行不同地域、不同医疗机构间的差异化合作,才能在合作共赢得基础上寻求差异化发展,才能真正意义上实现患者利益做大化,确保患者生命安全。如吴忠利通区所属13家基层医疗机构及一家私人医院均在2018年12月诊断中心对接,2019年1到6月30日为其诊断心电图12262份,其中心梗33例,房颤、房扑109例,ST段改变709例;异位心律118例,各类早搏678例,仅6月25日就连续诊断两个急性心梗、均在吴忠市人民医院胸痛中心成功救治 。?


??银川机场医务室是2017年加入的医联体单位。2019年5月后多次出现心电工作站数据采集上传后诊断中心收不到的问题,我反复与设备厂家工程师、厂家负责人、机场医务室负责人、医生沟通,查找原因后,于2019年6月12日彻底解决。2019年6月14日,机场一名外地来银出差返回的乘客因自觉感冒,到机场医务室就诊,接诊医生详细询问病史后做心电图上传至诊断中心,2分钟后,既收到诊断结果:异常Q波ⅡⅢavfV2~V4;ST段明显下移I2~V6;T波改变,考虑心肌梗死.同时收到诊断中心告知病情建议启动120的电话,此患者本着就近原则,送至宁医大总医院胸痛中心成功救治。第二天一早,我即与宁医大总医院胸痛中心医生联系、了解了患者病情:急性心肌梗死,右冠脉急性闭塞,左前降支堵塞90%。诊断:冠心病 急性心肌梗死已向患者交代病情,因外地医保等事宜,本次只处理右冠脉,其他回当地处理。并跟患者联系,在后期康复上给了指导意见。


三: 思考建议


??以上以危急值病例尤其急性心梗病例在后续跟进管理为例,我介绍了在流程设计和管理上的一些经验,还有很多不完善的地方,有几点思考建议希望在今后各部门的配合下完善实现:


??(一)通过信息化手段,互联网+技术,实现患者筛查—诊断—急救—亚博最新博彩娱乐网站大全—康复的全流程服务和管理,真正在区域内编织出心血管疾病患者诊断、救治、康复的一张网,和“防-治-管”的生命全程关爱体系,关注患者的全面身心健康。

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??(二)心电诊断云平台是心电医联体建设的基石,对很多医院、既是弯道超车、也是保持学科优势的基础设施建设。所以在建设之处,就要考虑平台的整体架构能力,即延展性、稳定性和开放性;平台整合集成功能及数据安全问题;还要关注行业的发展趋势,充分发挥AI,尤其是ECG—AI的优势。这样才能通过平台建设实现针对性、个性化的流程管理。


??(三)培训是流程管理的重要抓手,在培训中要坚持人性化原则,根据具体情况采取不同的形式,既保证所制定的规章制度规范能贯彻执行,还不额外增加医联体所有成员单位人员的工作负担。


??(四)流程设计需要多方了解需求,听取各方意见,不能主观臆断。设计需要切合实际,实现需要政府,医保、物价、行政主管部门,各级各类医疗机构,系统、软件、硬件、平台整合、数据安全企业,运营、保险机构,媒体等多方配合、合作。


??从以上介绍中可以看出,在宁夏心电医联体流程设计和管理中,各种制度流程规范起着至关重要的作用。那么,制度流程规范是如何制定出来的呢?都制定了那些呢 ?下次再做介绍分享。???????????????????????????????????

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作者简介
余新艳
单位:银川市第一人民医院 (宁夏医科大学第二附属医院)
简介:  银川市第一人民医院,全国心电医联体联盟副主席,   中国心电学会动态心电专业委员会常务委员,中
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